【摘要】目的 探讨营养风险筛查（NRS）工作中应用责任制护理对于胃肠道肿瘤患者的影响。方法  选择2010年5月8日至2012年3月31日我科新入院的胃肠道恶性肿瘤患者400例，严格按照随机化的原则将所有入选患者分为对照组200例和观察组200例，对照组实施常规的护理，观察组在对照组的基础上实施责任制整体护理，每位护士按能级不同包干一定数量的患者。对所有患者施行营养风险筛查工作，并对两组患者在术后的状况及护理质量进行对比。结果 对照组和观察组患者在进行营养筛查工作后及时进行营养支持，观察组患者在营养支持后的白蛋白和前白蛋白分别为35.5 g/L和26.2 g/L、住院时间为10.4天，术后并发症发生率均在6%以下，与对照组患者比较均无统计学意义（P＞0.05）。把责任制护理落实到营养筛查工作后，患者的护理满意度有显著的提高，均在98%以上，与对照组相比，差异具有统计学意义（P<0.05），护理过失（2%）与对照组（7%）比较也明显减少（P<0.05）。结论 责任护士开展营养风险筛查工作后，护理服务质量和患者满意度得到了显著提高，值得在临床上进一步应用。
【关键词】 营养风险筛查；胃肠道肿瘤；营养支持；责任制护理
营养风险筛查2002（NRS 2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）于2002年推荐使用的筛查工具^[1]。营养风险筛查（nutrition risk screening）是由医护人员实施的简便的筛查方法，用以决定是否需要制定或实施肠外肠内营养支持计划^[2]。有研究表明^{[3; 4]}，对于手术患者、肿瘤患者等进行营养风险筛查后，营养等级较低的患者的住院时间较长、生存率也更低。而这些较低的患者进行营养支持后，生存率和住院时间等均得到改善。但是营养风险筛查以及之后进行的营养支持需要用到很多的人力，如果安排不合理不仅增加了护理人员和医生的任务，而且还会增加患者的医疗费用以及对其治疗的错漏^[5]。因此，在2010年5月8日至2012年3月31日，我科将营养风险筛查工作应用于责任班次职责内，以便更好开展优质护理，给患者更优质，更满意的护理服务，现将实施体会报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料  
选择2010年5月8日至2012年3月31日我科新入院的胃肠道恶性肿瘤患者400例，纳入标准为年龄居于18-90岁，新入院，住院1天以上，将进行手术治疗，神志清者，研究前经知情同意愿意参与此研究，并签署知情同意书。严格按照随机化的原则将所有入选患者分为对照组200例和观察组200例，其中男性221例，女性179例，年龄分布为18岁～84岁，平均年龄56.2岁，胃癌198例，胃癌伴糖尿病9例，胃癌伴高血压33例，肠癌63例，肠癌伴糖尿病16例，肠癌伴高血压10例。临床表现主要有消化不良，腹痛，腹水，中晚期有腹膜刺激征(腹部压痛,反跳痛和腹肌紧张)，腹膜有丰富的神经和血管,腹部有难以忍受的剧烈疼痛,大汗淋漓,发热,全身虚弱无力,不语等症状等。两组观察对象的年龄、性别、病程等基线信息经调整后，差异不具有统计学意义（P>0.05），见表1。
表1 两组患者一般情况的比较

组别	n	年龄	性别		病程（年）		营养风险
			男	女	0~1	>1	有	无
对照组	200	56.9±7.2	109	91	137	63	116	84
观察组	200	56.1±5.6	112	88	135	65	112	88
统计值		1.240	0.091		0.046		0.163
P		0.216	0.763		0.830		0.686

 
1.2 研究方法  
1.2.1营养风险评估
记录所有患者性别、年龄、病史、病情以及在入院后6小时之内的诊断数据。从第二天早上开始测量身高和体重，使用NRS2002评分系统进行评分，总分=病情评分+营养损伤情况评分+年龄评分，总分大于或等于3分即为存在营养风险，应予营养支持。同时，分别使用Beckman DXC800全自动生化分析仪检测患者营养支持前及之后白蛋白和前白蛋白含量。
1.2.2营养支持
所有患者在肿瘤切除术后均需进行营养支持。营养支持主要包括肠内营养和肠外营养，肠内营养包括口服营养素和通过鼻胃管、鼻肠管或经皮的胃肠造篓管道给予营养物质，给予热量不低于10kJ/kg/天。肠外营养是指从静脉输入包括氨基酸、葡萄糖或脂肪在内的人工营养物质，其非蛋白热量不低于10kJ/kg/天。营养肠内营养或肠外营养在3天或3天以上者，即为给予营养支持。
1.2.3术后并发症的发生率和住院时间
统计所有患者在术后并发症的发生情况，并发症严重程度分级根据纠正并发症的治疗方法而定，常见的并发症有尿路感染、肺部感染、肠梗阻、切口感染、胃排空障碍、下肢静脉血栓、吻合口瘘和败血症等。统计所有患者的住院时间。
 
1.3护理方法
统计两组患者对于护理人员在专科护理、基础教育、健康教育、医疗满意度和病员满意度的评分（总分100分），并统计护理过失的发生率。
1.3.1对照组患者的护理
对照组护理人员进行养风险筛查培训后，按照常规标准实施营养风险筛查及相应的营养支持。经培训的护士对所有患者进行一般情况的调查，人体测量及问诊，填写营养不良风险筛查表格后交医生，并及时处理医生下达的处方。
1.3.2观察组患者的护理
观察组在对照组的基础上实施责任制整体护理，每位护士按能级不同包干一定数量的患者，对其施行营养风险筛查工作，具体如下：
1）确定责任护士
选派高年资护士参加上海营养风险筛查培训班，组织全科护士学习营养风险筛查评分表所包含的各项内容及在筛查过程中要注意的事项；学习营养护理知识，健全落实营养筛查护理规章制度；组织护士学习营养护理中经常碰到地，病人询问的问题，掌握其发生的机理，以便迅速判断准确，确保护理工作质量；加强责任心，做好有效医护沟通；坚持每季度临床营养护理查房及会议，对营养护理操作、营养筛查技能进行培训考核，考核合格者方能担任责任护士。对新入科的轮转护士进行培训并考核。将责任护士分成四个包干小组，每个小组包含一至两名高级责任护士、二至三名处级责任护士，每个小组负责一定数量的患者（一般为15例），每三个月轮换一次。
2）改革护士排班模式
实行早（A）、晚（P）、夜（N）三班制排班（A班时间：8：00～16：00；P班时间：16：00～22：30；N班时间：22：00～8：00），重点班次成立工作团队，由其中三四级护士担任护理助长，一二级护士进行分管床位，实行A（8：00～16：00）、P（16：00～22：30）、N（22：00～8：00）三班制排班，同时成立秘书班，秘书班：9：00-12：30，l5：00-18：00。
3）工作流程 
 责任护士对当日新入院病人以及术后一周内病人使用欧洲营养学会推荐的NRS2002评分表进行首次营养风险筛查评分^[1]。NRS评分=疾病严重程度+营养状况受损评分+年龄评分（若年龄大于等于70岁，年龄评分+1分）。并按规定把评分表放在病历首页供医生参考使用，同时进行编号登记。一般认为，营养风险筛查评分≥3分，提示患者存在营养不良风险，若营养风险筛查评分<3分，提示患者不存在营养不良风险，故当患者营养风险筛查评分≥3分时，由护士在评分表首页粘贴红色提示条码告知医生，条码内容为：“该病人营养风险筛查（ ）分，需要营养支持吗？”，再由医生根据综合情况决定是否进行营养支持，营养支持内容通常为瑞代肠内营养液，必要时利用肠外营养，快速纠正患者的低蛋白血症、负氮平衡，维持患者水、电解质平衡。接到出院医嘱时（指有营养风险筛查病人），由责任护士负责进行手术病人出院时营养风险筛查评分，并放入指定的营养筛查专柜。每月科室由专人负责完成营养筛查电脑输入工作。注意事项：每位护士认真掌握营养风险筛查评分工具；评分分值是每个项目累加计算如：1分分值中该病人有两项符合的应记2分；在统计平均每天输液量是应是输液总量除以输注天数。
4）相关资料的保存 
科室需腾出两个专柜分别放置营养筛查的空白表格和已完成的表格。制定营养筛查辅助工具如卡路里的换算及TNM分期的定义资料，放在固定的地方供护士查阅。
 
1.4  统计学方法  
所有数据及时输入电脑并建立数据库，采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料采用率（%）表示，进行χ²检验。P<0.05表示结果具有统计学意义。
 
2 结果  
2.1两组患者的营养状况
两组患者中均存在营养风险的患者，其中对照组患者有116例患者出现营养风险，占58%，观察组患者中有112例患者出现营养风险，占56%，两组之间无显著性差异。所有出现营养风险的患者在肿瘤切除术后均进行了营养支持，根据患者本身的身体状况进行肠外营养支持和肠内营养支持。其中对照组患者进行肠内营养支持的为56例（48.3%），肠外营养支持的为60例（51.7%），观察组患者进行肠内营养支持的为54例（48.2%），肠外营养支持的为58例（51.8%），组间比较无统计学意义（P＞0.05）。两组患者在营养支持之前的白蛋白和前白蛋白含量基本一致，在营养支持之后，患者的上述指标均有所升高，两组患者之间基本一致的（P＞0.05）。
表2 两组患者的白蛋白和前白蛋白含量（±s）

组别	n	时间	白蛋白（g/L）	前白蛋白（g/L）
对照组	200	支持前	31.6±5.2	21.4±4.7
		支持后	36.6±7.2a	25.8±3.2a
观察组	200	支持前	31.3±5.4	21.1±3.9
		支持后	36.5±4.6a	26.2±4.5a

a，P＜0.05，组内营养支持前后对比。
 
2.2两组患者住院时间和并发症的发生率
从结果可以看出， 两组患者均有并发症如尿路感染、肺部感染、肠梗阻、切口感染、胃排空障碍、下肢静脉血栓、吻合口瘘和败血症等的发生，观察组的发生率略低于对照组，但是两组之间相比无统计学意义（P＞0.05）。结果如表3所示。两组患者的术后住院时间均在11天左右，对照组为11.2±1.4天，观察组为10.4±0.7天，观察组的住院时间略低于对照组，但是两组之间也相比无统计学意义（P＞0.05）。
表3 两组患者的并发症的发生率

组别	对照组 （n=200）	观察组 （n=200）	χ2值	P
尿路感染	7（3.5%）	7（3.5%）	0	1
肺部感染	8（4%）	9（4.5%）	0.061	0.804
肠梗阻	4（2%）	4（2%）	0	1
切口感染	12（6%）	10（5%）	0.192	0.661
胃排空障碍	15（7.5%）	12（6%）	0.358	0.550
下肢静脉血栓	6（3%）	4（2%）	0.410	0.522
吻合口瘘	8（4%）	6（3%）	0.296	0.586
败血症	10（5%）	9（4.5%）	0.055	0.814

 
2.3  两组护理质量的比较  
把营养筛查工作落实到责任班次职责内，每个护士对营养筛查相关技术操作及知识掌握有了一定程度的提高，病区护理质量有了显著提高，与对照组相比，差异具有统计学意义（P<0.05），护理过失与对照组比较也明显减少，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。
表4 实施营养筛查工作前后护理质量比较

组别	评价指标
	专科护理	基础护理	健康教育	护理过失	医疗满意度	病员满意度
对照组	90.6±5.2	91.5±10.1	92.3±6.1	14（7%）	93.3±6.7	93.4±5.4
观察组 统计值 P	98.8±3.4 18.7 0.000	99.1±11.2 7.13 0.000	98.8±4.6 12.0 0.000	4(2%) 5.817 0.016	98.7±7.5 7.59 0.000	99.6±6.2 10.7 0.000

3 讨论
    本次研究的结果表明，结合责任制护理进行营养风险筛查后，尽管没有对并发症和住院时间产生有益的影响，但是增加了护理的满意度，得到了患者的好评，增加了护理工作的效率，同时也减少了护理过失的几率。
肿瘤患者由于疾病消耗或进食不足容易导致临床上的营养风险，此外，医师用药的不规范也会引起临床上营养制剂滥用现象^{[6; 7]}。因此，目前临床工作中迫切需解决的问题是如何提供合理营养支持使得患者获益。有报道表明^[8]，对于出现营养风险的胃肠道肿瘤患者进行营养支持可以降低并发症的发生率，减少住院时间，而对于无营养风险的患者进行营养支持后却出现相反的结果。因此，在本次研究中我们仅对出现营养风险发的患者进行了营养支持。此外，在营养支持的方式方面，给予肠内营养支持的效果要优于肠外营养支持，但是肠内营养支持本身会引起患者呕吐、腹胀、腹泻和腹痛等症状，所以我们会根据患者的实际情况有选择地进行肠内或肠外营养支持^{[9; 10]}。
责任护士实施营养筛查工作明显激发了工作积极性，医护人员与病人接触更加频繁，病情了解更为细致，使护士认识到护理人员必须具备扎实的营养护理知识及敏锐的观察力、判断力才能更加细致观察动态病情^[11]。同时提高了护士临床营养护理水平及技能，碰到困难疑惑与医生沟通解决，营造团结、朝气、向上的团队精神。减轻临床医师在临床营养开展过程中工作压力，使得医师有更充沛的精力投入到其他更重要的医疗工作中去。更加科学合理的对应关系处理模式下获得胃肠外营养支持更好的效果。更重要的是通过有效沟通教育，护理工作更加细致到位，提高病员满意度，从而使得病人对医疗环境的认同感、对医护人员依从性显著增强，从而使得病情恢复得更快^[12]。       
综上可以看出，把营养筛查工作落实到责任制护理后，病区的护理质量有了一定程度的提高，与对照组相比，差异具有统计学意义（P<0.05），与此同时，护理过失与对照组比较也明显减少。综上所述，责任护士开展营养风险筛查工作后，护理服务质量和患者满意度得到了显著提高，值得在临床上进一步应用。
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