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循证护理在老年髋骨骨折患者术后并发症预防中的应用及效果研究
摘要 目的 探讨循证护理手段对老年髋骨骨折患者术后并发症的护理效果 方法 研究共纳入70例2011年1月~2013年5月之间的应髋骨骨折住院的患者，平均年龄67.5±8.6岁。其中男性患者42例、女性患者28例。根据护理手段分为接受常规护理的对照组（35例）以及接受循证护理的观察组（35例）。比较两组间深静脉血栓、肺部感染、泌尿系感染、压疮等并发症的发生情况。结果 观察组深静脉血栓、肺部感染、泌尿系统感染发生率均低于对照组，且差异具有统计学意义（P均小于0.05）。结论 循证护理的效果良好，能够减少老年髋部骨折的患者的术后并发症的发生，值得临床推广。
关键词 老年患者； 髋骨骨折； 循证护理； 并发症
1.引言
老年人群因肌肉、神经运动系统功能衰退容易发生跌倒，而且该人群存在普遍的骨质疏松现象，因而很容易发生髌骨骨折[1]。髋部的骨折主要有股骨颈骨折以及股骨转子间骨折，目前手术是治疗髋部骨折的有效方法。但是老年人生理功能已经发生了衰退加之常有多种基础疾病，导致髋部骨折的预后不良，术后的长期卧床容易诱发一系列的术后并发症，比如深静脉血栓（DVT）、肺部感染、泌尿道感染、压疮等[2,6]。因此除了改良手术治疗方法外，通过合理而优质的护理改善患者的耐受程度，改善预后也变得至关重要。循证护理是近年来随着循证医学发展起来的新型护理模式，其核心在于在护理中提出问题，找到最佳证据并运用证据，对患者实施最优化的护理[3]。本例对35名老年髋骨骨折的患者实施了循证护理，并对另外35名患者实施常规护理，通过比较发现循证护理方法在提高护理效果，减少并发症方面效果良好，现将经验报道如下。
2 资料与方法
2.1 一般资料
纳入2011年1月~2013年5月之间因跌倒（62例）和交通意外（8例）致髋部骨折并在本院实施手术的70例患者，其中男性患者42例、女性患者28例。年龄58~75岁（平均年龄67.5岁）。其中股骨粗隆间骨折48例，股骨颈骨折22例。治疗手术方式为：关节置换10例，内固定手术35例，内固定取出术25例。将患者随机分为对照组和观察组，每组35例。对照组实施常规护理，观察组实施循证护理。
2.2 护理方法
2.2.1 循证护理小组及职责
对观察组实施循证护理。成立由经验丰富并有一定文献检索阅读能力的护士长、主管护士、护士组成的循证护理小组。根据现有经验提出需要解决的循证问题，通过上述问题的相关关键词，检索并筛选文献，找到发生上述问题的机制和有效的处理措施，并根据患者实际情况制定科学、合理的护理措施。
2.2.2基础护理
对照组和观察组均接受常规的基础护理。手术前应当做好的基础护理工作包括改善患者疼痛情况的疼痛护理；改善患者舒适程度的舒适护理；维持有效的牵引、心理护理和健康教育，如教育患者戒烟、指导患者在床上大小便等；改善营养的饮食管理；常规备皮、配血。术后的基础护理包括严密监测患者生命体征；保持患者处于合适的体位，防止患者过度内收或外旋；注意切口清洁，干燥，保持引流管通畅。
2.2.3 预防深静脉血栓的护理
根据患者入院资料综合评估患者发生DVT的风险，制定预见性的护理方案：（1）健康教育，向患者解释术后下肢DVT发生的机制和解决措施，引起患者重视，提高术后护理的依从性；（2）帮助患者被动活动，请托患者患者，使肢体位置高于心脏水平20°～3O°，促进静脉回流；（3）帮助患者主动活动，在允许的情况下和合理的范围内，指导患者做肢体的屈伸运动，通过肌肉挤压促进静脉回流。对于不能自主运动的患者，实施肌肉按摩，以达到同样的目的。（4）抗凝药物的应用，采取皮下注射低分子肝素钠的方法。注射部位为脐周，用量4100 IU/d，持续给药10~30d。用药期间严密观察有无切口渗血、消化道出血、等凝血异常表现。（5）观察患肢情况，如有严重肿胀，皮肤颜色改变等应及时排查原因。
2.2.4 预防肺部感染的循证护理
根据循证依据结合患者情况，制定如下措施预防肺部感染:(1)了解患者有无、慢性阻塞性肺病、有无哮喘、心脏病等病史，评估其发生肺部感染的风险，向患者解释发生肺部感染的愿意和解决措施，引起患者重视，提高护理依从性。（2）床头抬高，防止痰液淤积，同时指导患者做深呼吸、腹式呼吸、咳嗽；2．老年髋部骨折患者不能有效咳嗽：(1)循证支持。（3）镇痛，防止患者因疼痛不敢咳嗽。（3）翻身拍背，协助患者排痰，对于痰液粘稠者给予地塞米松或酸氨溴索雾化吸入。（4）嘱患者小心进食，严禁低体位甚至卧位进食，防止误吸食物。（5）保持室内空气流通，避免患者和呼吸道感染病人解除，尽量减少陪护人员。护理人员在护理时应注意手部卫生，戴口罩，预防院内感染。
2.2.5 预防泌尿道感染的循证护理
根据循证依据加强泌尿道护理：（1）密切观察并记录尿液的颜色、性状和量，有感染征象时，及时进行尿液细菌培养，并根据结果实施抗感染治疗；（2）建议患者多饮水；（3）镇痛，防止患者因为疼痛不敢排尿；（4）注意保护患者隐私，保持室内空气流通，消除不良气味，依此避免患者对排便的担忧；（5）及时清理因排便而污染的衣物床单，保持会阴干燥清洁，特别是对女性患者。
2.2.6预防压疮的循证护理
根据循证资料，结合科室条件和患者情况，做出以下措施预防压疮的发生：（1）应用防压疮的材料，如为患者提供气垫床，在踝骨和骶骨等突出部位安置水袋、海绵垫；（2）指导患者稍抬高臀部，手掌垫于臀部皮肤下，借助臂力，使骶尾部暂时离开床面，减轻皮肤的受压；（3）维持合适的室温，防止温度过高，汗液浸泡皮肤和床单的接触部，也要避免温度过低造成末梢循环不良。（4）在不影响患者的情况下，定时改变体位，避免同一部位长期受压。
（5）护理动作要轻柔，避免拖、拉、拽等增加皮肤摩擦的动作。（5）保持患者皮肤清洁，保持床单平整，清洁、干燥。
2.2.7 心理护理
对照组和观察组均接受心理护理。包括对患者解释病情，消除患者的恐惧；及时发现患者的情绪异常，通过聊天、音乐疗法等帮助患者排除压力；及时告知患者身体的恢复，帮助患者增强自信；护理人员保持着装端正，微笑服务，态度耐心，让患者安心，心情舒畅。
2.2.7 出院指导
告知患者出院流程；鼓励并指导患者在日常生活中进行合理的恢复锻炼；制定随访计划，嘱咐患者定期按计划随访；告知患者预防跌倒的措施。
2.2.8 统计学分析
采用SPSS18.0软件对各组患者发生并发症的例数差异进行卡方分析，出院时间比较采用非参数检验。P<0.05为具有统计学意义。
3 结果
所有患者均正常出院，达到了预期的护理效果。与采取传统护理的对照组相比，采用了循证护理的观察组发生深静脉血栓、肺部感染的和泌尿道感染等并发症的情况较少，差异具有统计学意义。两组患者均未发生压疮。各组并发症情况见表1。表1 对照组与观察组术后各种并发症发生率比较
4 讨论
随着我国人均寿命的提高，人口老龄化的程度提高。老年人髋骨骨折的发生率日渐提高，特别是城镇化程度提高后，老年人的活动范围增大，应为室外跌倒或交通意外导致的髋骨骨折更加常见[4]。目前，护理工作中的面临的难题之一就是老年髋骨骨折患者术后的并发症护理。术后常见的并发症有深静脉血栓形成，肺部感染，泌尿道感染，压疮等[5]。老年患者手术耐受力差，加之有会伴有一些诸如高血压、糖尿病、心脏病等基础病，所以老年髋骨骨折术后的并发症如不加控制，往往是致命的。因此针对老年髋骨骨折患者的优质护理是十分有必要的。
循证护理是近年来兴起的较科学的护理方式，该方式提出循证问题，分析疾病的原因，在大量现存证据的基础上，结合患者的实际情况制定个性化的护理方式，相比传统护理方式，循证护理针对性更强，更实用、有效，既避免了不必要的护理或者资源浪费，又防止了护理工作不充分。本例采用循证护理后，收到了良好的护理效果，有效的减少了患者并发症的发生。
具体来讲，通过大量文献的查阅，我们发现老年髋骨骨折后，发生下肢深静脉血栓的循证依据为：老年患者常有高血脂、高血糖等代谢紊乱，加之手术创伤和应激刺激后，血液凝固异常，处于高凝状态；手术前后的制动，使得下肢静脉血流缓慢，为血栓形成提供了条件[6]；本例在采取了以抗凝、促进静脉回流为主旨的一系列护理后，有效减少了深静脉血栓的发生。此外，老年髋骨骨折患者术后发生肺部感染的循证依据为：老年患者呼吸肌功能下降，加之很多老年人伴有慢性呼吸道疾病等原发症，导致肺通气功能下降；老年患者支气管上皮纤毛功能下降，不能有效净化空气；术后的疼痛使患者不敢咳嗽，不利于排痰，加之长期卧床，易造成痰液淤积，增加了肺部感染的易感性；长期卧位和吞咽功能的减弱，老年患者更易在进食时发生误吸[7]。本例采取以排痰、镇痛[8]为目的的护理措施，加以预防误吸和呛咳的教育，有效解决了术后发生肺部感染的问题。老年髋骨骨折的患者，尤其是女性患者还容易发生泌尿道的感染，其循证依据为：一些患者术后需要留置导尿管，增加了尿路感染的风险；下肢制动造成患者只能在床上进行大、小便，此时容易发生粪便污染尿道引起的感染；长期卧床，造成局部潮湿，为细菌感染制造了条件[9]。本例采取了保持患者局部卫生，加以密切观察的方法，有效避免了泌尿道感染的发生。压疮是另一重要且可能致命的并发症，其相关的循证依据是：术后体位固定或对患者的移动动，使患者的身体与病床产生剪切力与摩擦力，长此以往，会引起皮肤的角质层及深部组织损伤；而且老年患者血液循环差，卧床不动会加重局部的血液淤积，造成代谢产物局部堆积，引起组织损伤[10]。本例在护理中采取尽可能减少患者皮肤摩擦和受压迫的时间，最终无一例患者发生压疮。
总之，循证护理配合传统护理，显著降低了老年髋骨骨折患者的并发症发生率。配合心理护理和出院指导后，取得了良好的护理效果。这种循证护理的模式值得临床推广
参考文献
[1] 曾永新.老年骨质疏松性髋部骨折的综合治疗[J].中国实用医药, 2013, 8(27): 49.
[2] 文毅英，彭炳龙. 老年髋部骨折术后并发症原因分析与预防措施[J]. 九江医学,2008,23(4),42-43.
[3] Bonnel G. Twenty years of the Cochrane Collaboration: Impact on evidence-based nursing[J]. J Am Assoc Nurse Pract. 2013,25(12):633.
[4] 何英，刘晓艳，李玲利. 优质护理在老年髋部骨折围术期的应用效果观察[J]. 现代中西医结合杂志,2013,22(14):1580-1582.
[5] 朱豪瑾. 老年髋部骨折及并发症护理[J]. 现代中西医结合杂志,2008,17(11)1761-1762.
[6] Poh KS, Lingaraj K. Complications and their risk factors following hip fracture surgery[J]. J Orthop Surg (Hong Kong),2013,21(2):154-157.
[7] 徐卫红，惠为清，陈艳,等. 循证护理在预防老年髋部骨折患者肺部感染中的应用[J]. 中华现代护理杂志,2013,19(4):414-415.
[8] 李昂，张春玲，孙胜男. 疼痛管理对老年髋部骨折患者术后的影响[J]. 护理学杂志,2013,28(16):18-20.
[9] 张亚萍，朱建中. 院内泌尿道感染调查分析及预防[J]. 中医药临床杂志,2005,17(4):352-351
[10] Cushing CA, Phillips LG. Evidence-based medicine: pressure sores[J]. Plast Reconstr Surg,2013,132(6):1720-32
关键词 老年患者； 髋骨骨折； 循证护理； 并发症
1.引言
老年人群因肌肉、神经运动系统功能衰退容易发生跌倒，而且该人群存在普遍的骨质疏松现象，因而很容易发生髌骨骨折[1]。髋部的骨折主要有股骨颈骨折以及股骨转子间骨折，目前手术是治疗髋部骨折的有效方法。但是老年人生理功能已经发生了衰退加之常有多种基础疾病，导致髋部骨折的预后不良，术后的长期卧床容易诱发一系列的术后并发症，比如深静脉血栓（DVT）、肺部感染、泌尿道感染、压疮等[2,6]。因此除了改良手术治疗方法外，通过合理而优质的护理改善患者的耐受程度，改善预后也变得至关重要。循证护理是近年来随着循证医学发展起来的新型护理模式，其核心在于在护理中提出问题，找到最佳证据并运用证据，对患者实施最优化的护理[3]。本例对35名老年髋骨骨折的患者实施了循证护理，并对另外35名患者实施常规护理，通过比较发现循证护理方法在提高护理效果，减少并发症方面效果良好，现将经验报道如下。
2 资料与方法
2.1 一般资料
纳入2011年1月~2013年5月之间因跌倒（62例）和交通意外（8例）致髋部骨折并在本院实施手术的70例患者，其中男性患者42例、女性患者28例。年龄58~75岁（平均年龄67.5岁）。其中股骨粗隆间骨折48例，股骨颈骨折22例。治疗手术方式为：关节置换10例，内固定手术35例，内固定取出术25例。将患者随机分为对照组和观察组，每组35例。对照组实施常规护理，观察组实施循证护理。
2.2 护理方法
2.2.1 循证护理小组及职责
对观察组实施循证护理。成立由经验丰富并有一定文献检索阅读能力的护士长、主管护士、护士组成的循证护理小组。根据现有经验提出需要解决的循证问题，通过上述问题的相关关键词，检索并筛选文献，找到发生上述问题的机制和有效的处理措施，并根据患者实际情况制定科学、合理的护理措施。
2.2.2基础护理
对照组和观察组均接受常规的基础护理。手术前应当做好的基础护理工作包括改善患者疼痛情况的疼痛护理；改善患者舒适程度的舒适护理；维持有效的牵引、心理护理和健康教育，如教育患者戒烟、指导患者在床上大小便等；改善营养的饮食管理；常规备皮、配血。术后的基础护理包括严密监测患者生命体征；保持患者处于合适的体位，防止患者过度内收或外旋；注意切口清洁，干燥，保持引流管通畅。
2.2.3 预防深静脉血栓的护理
根据患者入院资料综合评估患者发生DVT的风险，制定预见性的护理方案：（1）健康教育，向患者解释术后下肢DVT发生的机制和解决措施，引起患者重视，提高术后护理的依从性；（2）帮助患者被动活动，请托患者患者，使肢体位置高于心脏水平20°～3O°，促进静脉回流；（3）帮助患者主动活动，在允许的情况下和合理的范围内，指导患者做肢体的屈伸运动，通过肌肉挤压促进静脉回流。对于不能自主运动的患者，实施肌肉按摩，以达到同样的目的。（4）抗凝药物的应用，采取皮下注射低分子肝素钠的方法。注射部位为脐周，用量4100 IU/d，持续给药10~30d。用药期间严密观察有无切口渗血、消化道出血、等凝血异常表现。（5）观察患肢情况，如有严重肿胀，皮肤颜色改变等应及时排查原因。
2.2.4 预防肺部感染的循证护理
根据循证依据结合患者情况，制定如下措施预防肺部感染:(1)了解患者有无、慢性阻塞性肺病、有无哮喘、心脏病等病史，评估其发生肺部感染的风险，向患者解释发生肺部感染的愿意和解决措施，引起患者重视，提高护理依从性。（2）床头抬高，防止痰液淤积，同时指导患者做深呼吸、腹式呼吸、咳嗽；2．老年髋部骨折患者不能有效咳嗽：(1)循证支持。（3）镇痛，防止患者因疼痛不敢咳嗽。（3）翻身拍背，协助患者排痰，对于痰液粘稠者给予地塞米松或酸氨溴索雾化吸入。（4）嘱患者小心进食，严禁低体位甚至卧位进食，防止误吸食物。（5）保持室内空气流通，避免患者和呼吸道感染病人解除，尽量减少陪护人员。护理人员在护理时应注意手部卫生，戴口罩，预防院内感染。
2.2.5 预防泌尿道感染的循证护理
根据循证依据加强泌尿道护理：（1）密切观察并记录尿液的颜色、性状和量，有感染征象时，及时进行尿液细菌培养，并根据结果实施抗感染治疗；（2）建议患者多饮水；（3）镇痛，防止患者因为疼痛不敢排尿；（4）注意保护患者隐私，保持室内空气流通，消除不良气味，依此避免患者对排便的担忧；（5）及时清理因排便而污染的衣物床单，保持会阴干燥清洁，特别是对女性患者。
2.2.6预防压疮的循证护理
根据循证资料，结合科室条件和患者情况，做出以下措施预防压疮的发生：（1）应用防压疮的材料，如为患者提供气垫床，在踝骨和骶骨等突出部位安置水袋、海绵垫；（2）指导患者稍抬高臀部，手掌垫于臀部皮肤下，借助臂力，使骶尾部暂时离开床面，减轻皮肤的受压；（3）维持合适的室温，防止温度过高，汗液浸泡皮肤和床单的接触部，也要避免温度过低造成末梢循环不良。（4）在不影响患者的情况下，定时改变体位，避免同一部位长期受压。
（5）护理动作要轻柔，避免拖、拉、拽等增加皮肤摩擦的动作。（5）保持患者皮肤清洁，保持床单平整，清洁、干燥。
2.2.7 心理护理
对照组和观察组均接受心理护理。包括对患者解释病情，消除患者的恐惧；及时发现患者的情绪异常，通过聊天、音乐疗法等帮助患者排除压力；及时告知患者身体的恢复，帮助患者增强自信；护理人员保持着装端正，微笑服务，态度耐心，让患者安心，心情舒畅。
2.2.7 出院指导
告知患者出院流程；鼓励并指导患者在日常生活中进行合理的恢复锻炼；制定随访计划，嘱咐患者定期按计划随访；告知患者预防跌倒的措施。
2.2.8 统计学分析
采用SPSS18.0软件对各组患者发生并发症的例数差异进行卡方分析，出院时间比较采用非参数检验。P<0.05为具有统计学意义。
3 结果
所有患者均正常出院，达到了预期的护理效果。与采取传统护理的对照组相比，采用了循证护理的观察组发生深静脉血栓、肺部感染的和泌尿道感染等并发症的情况较少，差异具有统计学意义。两组患者均未发生压疮。各组并发症情况见表1。表1 对照组与观察组术后各种并发症发生率比较
| 组别 | 例数 | 深静脉血栓 | 肺部感染 | 泌尿道感染 | 压疮 |
| 对照组 | 35 | 8（22%） | 11（31%） | 9（25%） | 0 |
| 观察组 | 35 | 2（5.7%） | 4（11%） | 2（5%） | 0 |
| 卡方值 | 4.20 | 4.15 | 5.06 | ||
| P值 | P<0.05 | P<0.05 | P<0.05 |
随着我国人均寿命的提高，人口老龄化的程度提高。老年人髋骨骨折的发生率日渐提高，特别是城镇化程度提高后，老年人的活动范围增大，应为室外跌倒或交通意外导致的髋骨骨折更加常见[4]。目前，护理工作中的面临的难题之一就是老年髋骨骨折患者术后的并发症护理。术后常见的并发症有深静脉血栓形成，肺部感染，泌尿道感染，压疮等[5]。老年患者手术耐受力差，加之有会伴有一些诸如高血压、糖尿病、心脏病等基础病，所以老年髋骨骨折术后的并发症如不加控制，往往是致命的。因此针对老年髋骨骨折患者的优质护理是十分有必要的。
循证护理是近年来兴起的较科学的护理方式，该方式提出循证问题，分析疾病的原因，在大量现存证据的基础上，结合患者的实际情况制定个性化的护理方式，相比传统护理方式，循证护理针对性更强，更实用、有效，既避免了不必要的护理或者资源浪费，又防止了护理工作不充分。本例采用循证护理后，收到了良好的护理效果，有效的减少了患者并发症的发生。
具体来讲，通过大量文献的查阅，我们发现老年髋骨骨折后，发生下肢深静脉血栓的循证依据为：老年患者常有高血脂、高血糖等代谢紊乱，加之手术创伤和应激刺激后，血液凝固异常，处于高凝状态；手术前后的制动，使得下肢静脉血流缓慢，为血栓形成提供了条件[6]；本例在采取了以抗凝、促进静脉回流为主旨的一系列护理后，有效减少了深静脉血栓的发生。此外，老年髋骨骨折患者术后发生肺部感染的循证依据为：老年患者呼吸肌功能下降，加之很多老年人伴有慢性呼吸道疾病等原发症，导致肺通气功能下降；老年患者支气管上皮纤毛功能下降，不能有效净化空气；术后的疼痛使患者不敢咳嗽，不利于排痰，加之长期卧床，易造成痰液淤积，增加了肺部感染的易感性；长期卧位和吞咽功能的减弱，老年患者更易在进食时发生误吸[7]。本例采取以排痰、镇痛[8]为目的的护理措施，加以预防误吸和呛咳的教育，有效解决了术后发生肺部感染的问题。老年髋骨骨折的患者，尤其是女性患者还容易发生泌尿道的感染，其循证依据为：一些患者术后需要留置导尿管，增加了尿路感染的风险；下肢制动造成患者只能在床上进行大、小便，此时容易发生粪便污染尿道引起的感染；长期卧床，造成局部潮湿，为细菌感染制造了条件[9]。本例采取了保持患者局部卫生，加以密切观察的方法，有效避免了泌尿道感染的发生。压疮是另一重要且可能致命的并发症，其相关的循证依据是：术后体位固定或对患者的移动动，使患者的身体与病床产生剪切力与摩擦力，长此以往，会引起皮肤的角质层及深部组织损伤；而且老年患者血液循环差，卧床不动会加重局部的血液淤积，造成代谢产物局部堆积，引起组织损伤[10]。本例在护理中采取尽可能减少患者皮肤摩擦和受压迫的时间，最终无一例患者发生压疮。
总之，循证护理配合传统护理，显著降低了老年髋骨骨折患者的并发症发生率。配合心理护理和出院指导后，取得了良好的护理效果。这种循证护理的模式值得临床推广
参考文献
[1] 曾永新.老年骨质疏松性髋部骨折的综合治疗[J].中国实用医药, 2013, 8(27): 49.
[2] 文毅英，彭炳龙. 老年髋部骨折术后并发症原因分析与预防措施[J]. 九江医学,2008,23(4),42-43.
[3] Bonnel G. Twenty years of the Cochrane Collaboration: Impact on evidence-based nursing[J]. J Am Assoc Nurse Pract. 2013,25(12):633.
[4] 何英，刘晓艳，李玲利. 优质护理在老年髋部骨折围术期的应用效果观察[J]. 现代中西医结合杂志,2013,22(14):1580-1582.
[5] 朱豪瑾. 老年髋部骨折及并发症护理[J]. 现代中西医结合杂志,2008,17(11)1761-1762.
[6] Poh KS, Lingaraj K. Complications and their risk factors following hip fracture surgery[J]. J Orthop Surg (Hong Kong),2013,21(2):154-157.
[7] 徐卫红，惠为清，陈艳,等. 循证护理在预防老年髋部骨折患者肺部感染中的应用[J]. 中华现代护理杂志,2013,19(4):414-415.
[8] 李昂，张春玲，孙胜男. 疼痛管理对老年髋部骨折患者术后的影响[J]. 护理学杂志,2013,28(16):18-20.
[9] 张亚萍，朱建中. 院内泌尿道感染调查分析及预防[J]. 中医药临床杂志,2005,17(4):352-351
[10] Cushing CA, Phillips LG. Evidence-based medicine: pressure sores[J]. Plast Reconstr Surg,2013,132(6):1720-32